B. FTS et cœlioscopie
L’abord cœlioscopique seul permet de bons résultats en terme de douleurs, de reprise de transit et de durée de séjour [99, 111]. Néanmoins, il a été démontré avec un haut niveau de preuve que :
après une colectomie par voie cœlioscopique (sans FTS), la durée moyenne de séjour rapportée par les essais randomisés de forte puissance dépassait toujours 5 jours,
après une colectomie avec une réhabilitation accélérée, la durée moyenne de séjour ne dépassait jamais 5 jours [3, 4, 112].
A l’heure actuelle, il n'existe pas
de preuve de la supériorité de la laparoscopie associée à des soins
périopératoires conventionnels par rapport à la chirurgie ouverte avec
réhabilitation accélérée [113].
Deux essais randomisés, comparant la prise en charge
de type FTS avec ou sans abord laparoscopique, apportent des conclusions
différentes :
Basse et coll. ont comparé les deux groupes de patients en aveugle (cicatrices masquées). Il n’y avait pas de différence en terme de complications, de durée de séjour et de temps de transit [3, 114].
King et coll. ont mis en évidence une réduction de la durée moyenne de séjour (-32%) et de la durée totale d’hospitalisation (-37%) dans le groupe cœlioscopie avec un risque de complications, une qualité de vie et un coût identiques dans les deux groupes [115]. Mais leur essai ne s’est pas fait en aveugle.
Deux essais prospectifs non randomisés ont eu aussi de conclusions divergentes :
Junghans et coll. ont montré, en comparant 147 patients, une reprise de l’alimentation et une sortie plus précoce, des fonctions pulmonaires améliorées en cas d’abord cœlioscopique et plus de complications locales en cas de laparotomie [116].
MacKay et coll. n’ont pas trouvé de différences en terme de reprise de transit, de morbidité et de durée de séjour [117]. Mais l’analgésie utilisée dans leur protocole pendant les deux premiers jours postopératoires était une PCA de morphine.
Dans un programme de réhabilitation accéléré, la laparoscopie semblerait réduire la durée de séjour (niveau de preuve 2). Mais sa supériorité en terme de récupération fonctionnelle reste à prouver par d’autres essais randomisés. Les réponses proviendront peut-être d’un essai prospectif randomisé multicentrique et en double aveugle initié par Jan Wind (LAFA Trial) comparant 4 groupes de patients avec ou non une prise en charge de type FTS avec ou sans abord laparoscopique [118].