D. Groupe de l’étude
Les patients inclus reçoivent des soins selon le protocole FTS. Celui-ci est résumé dans le tableau 3. Les mesures sont inspirées du protocole ERAS détaillé dans l’article de Fearon et coll. [36].
1. Période préopératoire
Informations au patient : oui ++
Le patient aura une information orale et écrite sur
le déroulement de l’hospitalisation et les modalités du protocole de
réhabilitation rapide (FTS). Les patients seront informés des avantages du FTS
mais aussi des risques de complications et du déroulement de la convalescence
(Annexe 2). Il est prévenu du risque de réhospitalisation possible en cas de
complication.
Préparation colique : non
Il est recommandé de ne pas réaliser de préparation colique dans le cadre du FTS.
Jeûne préopératoire : non
Un jeûne de seulement 2 heures pour les liquides et 6
heures pour les solides est suffisant. Les patients devraient recevoir environ
400 ml d’eau (ou thé ou café) sucrée (50g de sucre au total) 2 heures avant
l’intervention.
Prémédication à l’anesthésie : non
Le patient ne devrait pas recevoir de prémédication anxiolytique à titre systématique ou analgésique.
Thromboprophylaxie : oui
Le patient devrait recevoir une thromboprophylaxie
selon un protocole conforme aux recommandations de bonne pratique clinique en
vigueur. La thromboprophylaxie sera commencé à J0 le
soir.
Antibioprophylaxie : oui
Le patient devrait recevoir une antibioprophylaxie selon un protocole conforme aux recommandations de bonne pratique clinique en vigueur.
Pour la chirurgie colorectale : Association d’un
imidazolé (ex : Ornidazole TIBERAL® 1g
intraveineux) et d’un aminoside (ex : Gentamicine 4mg/kg intraveineux sur 30
minutes) en l’absence de contre-indications (ATCD d’hypersensibilité,
myasthénie, insuffisance rénale sévère avec clairance créatinine < 8O
ml/min).
Supplémentation nutritionnelle :
Les patients sévèrement dénutris (perte de poids > 20% en 6 mois) devraient recevoir une
nutrition artificielle orale. Une immunonutrition Oral-Impact® sera prescrite
pendant 7 ou 14 jours en cas de résection de cancer colorectal.
2. Période peropératoire
Protocole anesthésique
Ce protocole devrait éviter l’utilisation d’opiacés à durée d’action longue. Des hypnotiques intraveineux type Propofol DIPRIVAN® en mode AIVOC (anesthésie intraveineuse assistée par ordinateur) ou d’halogénés (Sevoflurane ou surtout Desflurane) seront utilisés. Le Propofol sera en revanche utilisé systématiquement pour un score d’Apfel (Annexe 3) supérieur ou égal à 3. Dans les situations d’utilisations de morphiniques en peropératoire, il convient de préconiser le Rémifentanil (ULTIVA®) compte tenu de ses propriétés pharmacocinétiques. Il n’y a pas lieu de préconiser l’emploi d’agents bloquants neuromusculaires en systématique. Exemple de protocole anesthésique :
Induction : Propofol DIPRIVAN® et Rémifentanil ULTIVA®. Si nécessité de curarisation, Bésilate de Cisatracurium NIMBEX®.
Entretien : Desflurane et Rémifentanil si nécessaire (analgésie périmédullaire). Pas de protoxyde d’azote. La quantité totale de Rémifentanil devra être colligée.
Le protocole de ventilation des patients doit être standardisé : VT (Volume Courant) à 8 ml/kg, Fr (Fréquence respiratoire) adaptée pour le maintien d’une normocapnie, PEP (Pression Expiratoire positive) à +5cmH20 (ce qui diminue les atélectasies postopératoires), I/E ½. Utilisation d’un mélange 02/air avec Fi02 (Fraction inspirée) de 60%.
Les patients doivent recevoir une analgésie périmédullaire ou péridurale commençant dès l’induction anesthésique et faite d’anesthésiques locaux avec de faibles doses d’opiacés.
Le protocole consiste en l’emploi de ropivacaïne
NAROPEINE® 5 mg/ml en peropératoire puis d’un
mélange NAROPEINE® 2mg/ml/sufentanil 0,25
mg/ml pendant la période postopératoire.
Voie d’abord chirurgicale :
La longueur des incisions ne doit pas être importante
et les incisions transversales ou obliques sont préférées aux incisions médianes
(par exemple : incision iliaque gauche pour une sigmoïdectomie, transversale
pour une colectomie droite). Une laparoscopie est préférée chaque fois que
possible. La voie d’abord est laissée au choix du chirurgien.
Sonde gastrique : non
Les patients ne doivent pas avoir de sonde
d’aspiration naso-gastrique postopératoire systématique.
Prévention de l’hypothermie peropératoire : oui
Les patients bénéficient de manière systématique de
perfusions de liquide chauffé et de couverture pneumatique chauffante (système
Warm-Touch®).
Remplissage périopératoire :
Les apports liquidiens peuvent débuter 2 heures après l’intervention dans le but d’assurer un apport d’au moins 800 ml per os le jour de l’intervention. Les perfusions IV seront donc arrêtées dès que l’apport oral le permet, généralement à J1.
Les vasopresseurs sont indiqués en cas de chute
tensionnelle en rapport avec l’analgésie péridurale, une réduction du débit de
l’analgésie doit être considérée.
Drainage abdominal : non
Le drainage systématique de la cavité abdominale n’est pas recommandé.
Drainage vésical : oui
Le drainage vésical est recommandé durant
l’utilisation de l’analgésie péridurale. Selon la durée prévisionnelle du
drainage : une sonde urétrale est indiquée en cas de courte durée (24-48
heures), et un cathéter sus-pubien est mis en place en cas de durée
prolongée.
3. Période postopératoire
Prévention des nausées et vomissement post opératoires (NVPO) : oui
Les anti-émétiques sont prescrits de manière sélective dans le but de réduire les NVPO et permettre la réalimentation précoce.
La prévention des NVPO doit débuter dès la période peropératoire. Celle-ci utilise seul ou en association, en fonction du score d’Apfel : Dexamethasone SOLUDECADRON®, Dropéridol DROLEPTAN®, Ondansétron ZOPHREN®, et Propofol en AIVOC le cas échéant.
L’emploi du Droperidol et/ou Ondansétron sera
systématique en cas de NVPO postopératoire. L’utilisation du Métoclopramide
PRIMPERAN® n’a pas d’intérêt.
Prévention de l’iléus postopératoire : oui
Les stratégies de prévention de l’iléus post
opératoire comportent outre l’analgésie péridurale, l’abolition des opiacés et
de l’hyperhydratation. Le patient doit être encouragé à mâcher du chewing-gum
sans sucre plusieurs fois dans la journée. La prescription de magnésium n’est
pas utile.
Analgésie postopératoire : oui
L’analgésie postopératoire s’intègre dans une prise en charge multimodale avec utilisation d’une analgésie balancée :
En parallèle de l’analgésie périmédullaire, emploi systématique de Paracétamol à la posologie de 1g toutes les 4 heures (par voie intraveineuse puis orale dès que possible).
L’analgésie périmédullaire est maintenue 72 heures (optimal si l’on ambitionne une durée médiane de 7 jours) associant un mélange NAROPEINE® 2 mg/ml et SUFENTANIL® 0,25 mg/ml.
Après arrêt de l’analgésie périmédullaire, analgésie associant du Paracétamol (DOLIPRANE® 1 g/6 heures), un anti-inflammatoire non stéroïdien (PROFENID® 50 mg/6 heures) en l’absence de contre indication.
En cas d’analgésie insuffisante, possibilité d’utilisation de sulfate de morphine (ACTISKENAN® 20 mg/4H) pour la gestion de la période l’"Analgesic gap".
Cette association est maintenue jusqu’à la sortie du
patient.
L’efficacité est appréciée par mesure du score EVA
(cible EVA ≤ 3).
Apport nutritionnel :
Le patient doit être encouragé à se réalimenter dès la quatrième heure après l’intervention. Un support nutritionnel doit être institué (400 ml de calories (energy dense) par jour) jusqu’à l’obtention d’un apport oral normal. Le support nutrition est maintenu une semaine environ (parfois après la sortie) chez les patients dénutris (perte 20% du poids avant l’intervention).
Mobilisation précoce : oui
Le patient doit être pris en charge par une équipe
paramédicale l’encourageant à se mobiliser et à devenir indépendant. Un
protocole, amenant les patient à quitter le lit (fauteuil voire déambulation si
possible) durant 2 heures le jours de l’intervention et 6 heures les jours
suivants, est recommandé.
L’ensemble des mesures du protocole FTS appliquées pendant les 7 premiers jours est regroupé dans le tableau 4.