D. Les facteurs postopératoires
1. La douleur
Elle amplifie
les réponses
endocrines et
métaboliques, les
nausées, l’iléus
et les
spasmes musculaires.
Une analgésie
postopératoire insuffisante
augmente la morbidité,
ralentit la récupération, expose au risque de douleurs chroniques et
diminue la satisfaction du
patient
[22]. Le traitement de la douleur est essentiel pour accélérer
la réhabilitation et réduire
la morbidité.
La douleur
provoque une
vasoconstriction périphérique
(par l’intermédiaire
d’adrénaline) qui
diminue la
pression partielle
en oxygène
des tissus
souscutanés. Cette
caractéristique est un facteur de risque d’infection du site opératoire
(ISO)
[23 ,
24].
2. L’immunosuppression
Toute chirurgie majeure est susceptible de provoquer:
• une
diminution de la réponse d’hypersensibilité retardée après stimulation
antigénique,
• une
diminution des anticorps lymphocytes T dépendants,
• une
diminution de la blastogenèse de cellules T.
Par contre,
les cellules
polynucléaires neutrophiles
et les
macrophages vont
libérer des
radicaux libres et du TNF et provoquer le chimiotactisme
[25].
Ces modifications immunitaires exposent au risque de complications
infectieuses
[25 ,
26] et
probablement au risque de récidives après chirurgie
carcinologique
[25].
3. Les nausées
Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) limitent la
mobilisation et la
récupération, augmentent la durée d’hospitalisation et les coûts. Ce
sont des facteurs de risque
de lâchage
d’anastomose, de
pneumopathie d’inhalation,
de rupture
oesophagienne et de
formation d’hématome
[27].
4. L’iléus
Il est l’effet secondaire le plus fréquent en chirurgie digestive. Il
correspond à une
inhibition de la motilité du tractus digestif (surtout l’intestin
grêle)
[28 ,
31]. Cliniquement, il
existe une distension abdominale sans bruit hydroaérique ni reprise de
transit
[28].
Les mécanismes à l’origine de l’iléus postopératoire sont multiples
[28 ,
30] :
• la
stimulation de réflexes nerveux sympathiques qui inhibent la motilité
intestinale,
• la
sécrétion de médiateurs de l’inflammation et hormonaux : Calcitonin
generelated
peptide qui
empêche la
vidange gastrique
et le
transit intestinal,
corticotrophin
releasing factor (CRF) retarde la reprise du transit,
•
l’infiltration de la paroi intestinale par les cellules macrophagiques
et neutrophiles,
• la
sécrétion de monoxyde d’azote (NO), de vasoactive intestinal peptide
(VIP) et de
substance P considérés comme des neurotransmetteurs inhibant le système
nerveux
intrinsèque intestinal,
•
tous les
anesthésiques utilisés
pour induire
ou maintenir
une anesthésie générale
exercent une faible dépression sur la motilité du tractus
gastrointestinal sans réelle
répercussion clinique
[28 ,
32],
•
les morphiniques
agonistes des
récepteurs mu (μ)
inhibent la vidange
gastrique et
provoquent la contraction des fibres musculaires lisses non propulsives.
5. L’hypoxémie
On constate
une hypoxémie
constante pendant
2 à 5
jours après
une chirurgie
abdominale majeure. Elle résulte en partie de la constitution
d’atélectasies, prédominantes
dans les
zones déclives
et postérieures,
responsables d’une
diminution de
la capacité
résiduelle fonctionnelle (CRF) et d’un shunt pulmonaire
[9].
L’hypoxémie a
une implication
potentielle dans
les complications cardiaques (ischémies
myocardiques et/ou arythmies), cérébrales (troubles des fonctions
cognitives et confusions) et
pariétales à
type d’abcès
de paroi
(la fonction
oxydative des
cellules polynucléaires
neutrophiles, qui
est la
principale défense
contre les
infections, dépend
de l’oxygénation
tissulaire)
[23 ,
33].
6. Les perturbations du sommeil
Les causes sont multifactorielles: cytokines, douleur, utilisation de
morphinique, le
bruits et les surveillances infirmières nocturnes. Elles provoquent des
apnées, des hypoxémies
nocturnes et une activation sympathique avec instabilité hémodynamique
pouvant engendrer
des dysfonctions cardiaques ou cognitives.
7. L’immobilisation
L’alitement préconisé traditionnellement après une intervention
augmente le risque de
complications respiratoires et thromboemboliques. Il génère une
intolérance à l’orthostatisme
et une
diminution de
la masse et
de la
fonctionnalité musculaire
[34]. Les hypoxémies
postopératoires sont
plus profondes
en position
allongée ce
qui retentit
sur la
qualité de
cicatrisation
[35].
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