B.L’approche chirurgicale


                      1. La voie d’abord

  • Incisions   chirurgicales :  des   essais   randomisés   ont   montré   que   les   incisions
    transverses et curvilignes réduisaient la douleur et les troubles respiratoires [93 , 94].
    D’autres   essais   ne   trouvent   pas   d’avantages   à   l’incision   transverse   par   rapport   à
    l’incision médiane pour la douleur, le délai de récupération et le taux de complications
    [95]. Par contre, l’incision transverse nécessaire pour la réalisation d’un colectomie
    droite   est   plus   courte   que   l’incision   médiane   [95].   La   diminution   de   longueur
    d’incision   permet   une   récupération   plus   rapide   de   la   fonction   pulmonaire,   une
    consommation moindre d’antalgiques et une hospitalisation plus courte [95 , 96].

  • Cœlioscopie : elle permet une réduction de la taille des incisions ainsi de diminuer la
    réponse   inflammatoire,   la   douleur   et   le   catabolisme   [82,   97,   98].   En   étudiant   de
    manière isolée la voie d’abord cœlioscopique pour colectomie pour cancer (avec une
    prise   en   charge   périopératoire   classique),   deux   essais   randomisés   de   872   et   219
    patients ont montré que l’abord cœlioscopique, au prix d’un temps opératoire plus
    long, réduisait la morbidité et la durée d’hospitalisation. Il permettait une reprise de
    l’alimentation   orale   et   du   transit   plus   rapide.   La   réhabilitation   était   également
    accélérée sans augmenter la mortalité, le taux de réhospitalisation ou de réintervention
    [99, 100].


                   2. Le drainage

  • Sonde   naso­gastrique   (SNG) :  son   utilisation   systématique   après   une   résection
    colorectale n’a pas d’intérêt. Une méta­analyse concernant 26 essais randomisés soit
    3964 patients montre que la SNG est source de retard de reprise d’alimentation orale,
    de fièvre, d’atélectasies et de pneumonies. Elle ne diminue pas le risque de fistule,
    d’éviscération et d’abcès de paroi [101].

  • Drainage   de   la   cavité   péritonéale :  il   n’est   pas   recommandé.   Il   empêche   la
    mobilisation rapide du patient. Plusieurs méta­analyses ne montrent pas de bénéfices
    quant à l’incidence ou la sévérité des fuites anastomotiques ou d’autres complications
    avec un très bon niveau de preuve pour les anastomoses coliques intrapéritonéales
    [102 ,­104]. Pour les anastomoses sous­péritonéales, deux méta­analyses suggèrent que
    le drainage pourrait être inutile [102 ,­104].
 
  • Drainage   vésical :  il   empêche   la   mobilisation   précoce   du   patient   et   favorise   la
    survenue d’infection urinaire [39]. Le sondage urinaire transuréthral avec une APD
    peut être retiré à J1 si l’APD utilise des doses faibles d’anesthésiques locaux et de
    morphiniques et si le cathéter est retiré à J2 (risque de rétention aiguë d’urine à 9% et
    d’infection urinaire à 4%) [105].  


APPROCHE MEDICALE     RETOUR CONCEPT         RESULTATS PUBLIES