Annexe 6 : Cahier d’observation


Protocole d’étude sur la réhabilitation rapide

après chirurgie digestive



Recueil des données




CAHIER D’OBSERVATION



___________________________________________________________________________


Identification du patient



NOM :


PRENOM :


DATE DE NAISSANCE (jj/mm /aa):


AGE :


SEXE : M F



TELEPHONE :




ETIQUETTE PATIENT :














Diagnostic principal :………………………………………………




Antécédents médicaux :……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………



Antécédents chirurgicaux :…………………………………………..

…………………………………………...

…………………………………………...

…………………………………………...

…………………………………………...

……………………………………………

……………………………………………





Questionnaire de qualité de vie préopératoire (questionnaire GIQLI) à remettre et à faire remplir par le patient avant l’intervention















Période pré opératoire


Information   


……………………………………………………………………………………………


Supplémentation nutritionnelle  


……………………………………………………………………………………………


Préparation colique  


Type : ……………………………………………………………………………………………















PÉRIODE OPÉRATOIRE


Protocole anesthésique réalisé :


- Anesthésie générale :


Induction : propofol :……….. mg

Nimbex® :….…….mg


Entretien : remifentanil (dose totale utilisée) :……..µg

OUI NON

Prévention NVPO (fonction score d’Apfel)………………………...……….. 


- Anesthésie loco-régionale :

Niveau de ponction :…………………………………………………..………………...

Position du KT :…………………………………………………………………………

Incident :…………………………………………………………………………………


- Antibioprophylaxie réalisée :

- Association Tibéral® 1g et gentalline 4 mg/kg (chirurgie colorectale)………..….. 

- Cefoxitine 2g (chirurgie intestinale, gastrique,…)……………………………..…….. 


OUI NON

Complications médicales ………………………………………………...……..

Nature : ………………………………………………………………………………………….

OUI NON

Transfusion sanguine : ……………………………………………………...….......…

Produits utilisés :………………………………………………………………………………...


Remplissage vasculaire (Bloc et SSPI):

Cristalloïdes (NaCl 0,9%, Ringer lactate) : ……….…………….ml

Colloïdes (Voluven®, Gelofusine®) : …………….……………ml


Diurèse totale : ………………..…ml



Protocole d’analgésie péridurale post opératoire :

(Naropeine 2mg/ml et sufentanyl 0,25µg/ml)

Bolus :…………………………………………………………………..….......................

Perfusion continue :………………………………………………………………………

Période réfractaire :………………………………………………………………….……

Dose maximale :…………………………………………………………………...……...

Intervention chirurgicale réalisée


Chirurgie colorectale : résection intestinale avec une anastomose intrapéritonéale 

……………………………………………………………………………………………




Date de l’intervention : ……. /……. /…….




Voie d’abord chirurgicale :


Laparotomie 

Type d’incision (médiane, oblique, transversale…) : ……………………………….

Taille de l’incision : ………………………………………………………………….....




Cœlioscopie 




Complication peropératoire :



Chirurgicale (hémorragie, plaie digestive iatrogène, 

changement de stratégie opératoire)

…………………………………………………………………….




Médicale (péridurale, anesthésique) 


J1 POST-OPERATOIRE



Date :


Reprise du transit :


OUI NON


Gaz  


Selles  

Reprise de l’alimentation  


NVPO  


Douleur post-opératoire (cotée par l’échelle EVA)

(Indiquez la valeur chiffrée entre 0 à 10)

au repos : ……………………..

à la toux : …………………….

à la mobilisation : …………….

Consommation d’analgésiques :


MOLECULE POSOLOGIE QUOTIDIENNE


Péridurale : ……………… …………………………………..


Voie générale : ……………… …………………………………..


……………… …………………………………..


……………… …………………………………..


Non respect du protocole (si FTS)

…………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………..

Raisons

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Morbidité chirurgicale :

OUI NON


Infection de paroi (issue de pus ou liquide septique contenant des germes sur la plaie)  


Foyer septique intra-péritonéal 


- abcès sous-phrénique  


- abcès péri-anastomotique  


- péri-suturaire  



- antibiothérapie  


- drainage percutané  


- réintervention chirurgicale  


Si OUI, date de la réintervention : ……. /……. /…….



Hématome intra-péritonéal ou pariétal 



Occlusion intestinale mécanique  



Eviscération  






Morbidité médicale :


Bronchopneumopathie postopératoire  



Infection urinaire  



Rétention urinaire 



Complications thromboemboliques  



Autres complications médicales (myocardiques, neurologiques…)  


Si OUI, précisez laquelle :……………………….......................................................................




Le recueil des données est identique pour J2 et J3.

























J4 POST-OPERATOIRE



Date :


Reprise du transit :


OUI NON


Gaz  


Selles 

Reprise de l’alimentation  


NVPO  



Douleur post-opératoire (cotée par l’échelle EVA)

(Indiquez la valeur chiffrée entre 0 à 10)

au repos : ……………………..

à la toux : …………………….

à la mobilisation : …………….

Consommation d’analgésiques :


MOLECULE POSOLOGIE QUOTIDIENNE


Péridurale : ……………… …………………………………..


Voie générale : ……………… …………………………………..


……………… …………………………………..


……………… …………………………………..


Non respect du protocole (si FTS)

…………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………..

Raisons

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Morbidité chirurgicale :

OUI NON


Infection de paroi (issue de pus ou liquide septique contenant des germes sur la plaie)  


Foyer septique intra-péritonéal  


- abcès sous-phrénique  


- abcès péri-anastomotique  


- péri-suturaire  



- antibiothérapie  


- drainage percutané  


- réintervention chirurgicale  


Si OUI, date de la réintervention : ……. /……. /…….



Hématome intra-péritonéal ou pariétal  



Occlusion intestinale mécanique  



Eviscération  






Morbidité médicale :


Bronchopneumopathie postopératoire  



Infection urinaire  



Rétention urinaire  



Complications thromboemboliques  



Autres complications médicales (myocardiques, neurologiques…)  


Si OUI, précisez laquelle :……………………….......................................................................





Critères de sortie :



OUI NON

Douleur contrôlée par analgésiques oraux  


Alimentation solide  


Pas de perfusion  


Mobilisation indépendante ou même niveau qu’avant intervention  


Aucun signe infectieux (hyperleucocytose≥10 000GB/ml, fièvre≥38°C)  


Patient acceptant la sortie  


Si pas de sortie, RAISONS : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...


Le recueil des données est identique de J5 à J14.





EVALUATION GLOBALE




Date de l’intervention chirurgicale (J0) :


Date théorique de sortie de l’hôpital :


Date de sortie effective de l’Hôpital :



OUI NON


Réhospitalisation pour complication :  



Si oui, laquelle :………………………………………..


Date de réhospitalisation :…………………………….




Consultation au 30ème jour post-opératoire :



- Index de qualité de vie au 30ème jour 



- constatations :





OUI NON


Mortalité hospitalière (quelle qu’en soit la cause) :  


Si OUI, précisez la cause :………………………………………………………………

Et la date :……………....

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