_{Annexe 6 : Cahier d’observation}

Protocole d’étude sur la réhabilitation rapide

après chirurgie digestive

Recueil des données

CAHIER D’OBSERVATION

___________________________________________________________________________

Identification du patient

NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE (jj/mm /aa):

AGE :

SEXE : M F

TELEPHONE :

ETIQUETTE PATIENT :

_{Diagnostic principal :………………………………………………}

_{Antécédents médicaux :……………………………………………}

_{……………………………………………}

_{……………………………………………}

_{……………………………………………}

_{……………………………………………}

_{……………………………………………}

_{……………………………………………}

_{Antécédents chirurgicaux :…………………………………………..}

…………………………………………...

…………………………………………...

…………………………………………...

…………………………………………...

_{……………………………………………}

_{……………………………………………}

Questionnaire de qualité de vie préopératoire (questionnaire GIQLI) à remettre et à faire remplir par le patient avant l’intervention

Période pré opératoire

Information   

……………………………………………………………………………………………

Supplémentation nutritionnelle  

……………………………………………………………………………………………

Préparation colique  

Type : ……………………………………………………………………………………………

PÉRIODE OPÉRATOIRE

Protocole anesthésique réalisé :

- Anesthésie générale :

Induction : propofol :……….. mg

Nimbex® :….…….mg

Entretien : remifentanil (dose totale utilisée) :……..µg

OUI NON

Prévention NVPO (fonction score d’Apfel)………………………...……….. 

- Anesthésie loco-régionale :

Niveau de ponction :…………………………………………………..………………...

Position du KT :…………………………………………………………………………

Incident :…………………………………………………………………………………

- Antibioprophylaxie réalisée :

- Association Tibéral® 1g et gentalline 4 mg/kg (chirurgie colorectale)………..….. 

- Cefoxitine 2g (chirurgie intestinale, gastrique,…)……………………………..…….. 

OUI NON

Complications médicales ………………………………………………...……..

Nature : ………………………………………………………………………………………….

OUI NON

Transfusion sanguine : ……………………………………………………...….......…

Produits utilisés :………………………………………………………………………………...

Remplissage vasculaire (Bloc et SSPI):

Cristalloïdes (NaCl 0,9%, Ringer lactate) : ……….…………….ml

Colloïdes (Voluven®, Gelofusine®) : …………….……………ml

Diurèse totale : ………………..…ml

Protocole d’analgésie péridurale post opératoire :

(Naropeine 2mg/ml et sufentanyl 0,25µg/ml)

Bolus :…………………………………………………………………..….......................

Perfusion continue :………………………………………………………………………

Période réfractaire :………………………………………………………………….……

Dose maximale :…………………………………………………………………...……...

Intervention chirurgicale réalisée

Chirurgie colorectale : résection intestinale avec une anastomose intrapéritonéale 

……………………………………………………………………………………………

_{Date de l’intervention : ……. /……. /…….}

_{Voie d’abord chirurgicale :}

_Laparotomie 

_{Type d’incision (médiane, oblique, transversale…) : ……………………………….}

_{Taille de l’incision : ………………………………………………………………….....}

_Cœlioscopie 

Complication peropératoire :

Chirurgicale (hémorragie, plaie digestive iatrogène, 

changement de stratégie opératoire)

_{…………………………………………………………………….}

Médicale (péridurale, anesthésique) 

J1 POST-OPERATOIRE

_Date :

Reprise du transit :

OUI NON

Gaz  

_Selles  

_{Reprise de l’alimentation}  

_NVPO  

Douleur post-opératoire (cotée par l’échelle EVA)

_{(Indiquez la valeur chiffrée entre 0 à 10)}

_{au repos : ……………………..}

_{à la toux : …………………….}

_{à la mobilisation : …………….}

Consommation d’analgésiques :

MOLECULE POSOLOGIE QUOTIDIENNE

Péridurale : ……………… …………………………………..

Voie générale : ……………… …………………………………..

……………… …………………………………..

……………… …………………………………..

Non respect du protocole (si FTS)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Raisons

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Morbidité chirurgicale :

OUI NON

Infection de paroi (issue de pus ou liquide septique contenant des germes sur la plaie)  

Foyer septique intra-péritonéal 

• _{Si OUI, localisation :}

- abcès sous-phrénique  

- abcès péri-anastomotique  

- péri-suturaire  

• _{Traitement :}

_{- antibiothérapie}  

- drainage percutané  

- réintervention chirurgicale  

_{Si OUI, date de la réintervention : ……. /……. /…….}

Hématome intra-péritonéal ou pariétal 

Occlusion intestinale mécanique  

Eviscération  

Morbidité médicale :

Bronchopneumopathie postopératoire  

Infection urinaire  

Rétention urinaire 

Complications thromboemboliques  

Autres complications médicales (myocardiques, neurologiques…)  

Si OUI, précisez laquelle :……………………….......................................................................

Le recueil des données est identique pour J2 et J3.

J4 POST-OPERATOIRE

_Date :

Reprise du transit :

OUI NON

Gaz  

_Selles 

_{Reprise de l’alimentation}  

_NVPO  

Douleur post-opératoire (cotée par l’échelle EVA)

_{(Indiquez la valeur chiffrée entre 0 à 10)}

_{au repos : ……………………..}

_{à la toux : …………………….}

_{à la mobilisation : …………….}

Consommation d’analgésiques :

MOLECULE POSOLOGIE QUOTIDIENNE

Péridurale : ……………… …………………………………..

Voie générale : ……………… …………………………………..

……………… …………………………………..

……………… …………………………………..

Non respect du protocole (si FTS)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Raisons

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Morbidité chirurgicale :

OUI NON

Infection de paroi (issue de pus ou liquide septique contenant des germes sur la plaie)  

Foyer septique intra-péritonéal  

• _{Si OUI, localisation :}

- abcès sous-phrénique  

- abcès péri-anastomotique  

- péri-suturaire  

• _{Traitement :}

_{- antibiothérapie}  

- drainage percutané  

- réintervention chirurgicale  

_{Si OUI, date de la réintervention : ……. /……. /…….}

Hématome intra-péritonéal ou pariétal  

Occlusion intestinale mécanique  

Eviscération  

Morbidité médicale :

Bronchopneumopathie postopératoire  

Infection urinaire  

Rétention urinaire  

Complications thromboemboliques  

Autres complications médicales (myocardiques, neurologiques…)  

Si OUI, précisez laquelle :……………………….......................................................................

Critères de sortie :

OUI NON

Douleur contrôlée par analgésiques oraux  

Alimentation solide  

Pas de perfusion  

Mobilisation indépendante ou même niveau qu’avant intervention  

Aucun signe infectieux (hyperleucocytose≥10 000GB/ml, fièvre≥38°C)  

Patient acceptant la sortie  

Si pas de sortie, RAISONS : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...

Le recueil des données est identique de J5 à J14.

EVALUATION GLOBALE

Date de l’intervention chirurgicale (J0) :

Date théorique de sortie de l’hôpital :

Date de sortie effective de l’Hôpital :

OUI NON

Réhospitalisation pour complication :  

Si oui, laquelle :………………………………………..

Date de réhospitalisation :…………………………….

Consultation au 30^ème jour post-opératoire :

- Index de qualité de vie au 30^ème jour 

- constatations :

OUI NON

Mortalité hospitalière (quelle qu’en soit la cause) :  

_{Si OUI, précisez la cause :………………………………………………………………}

Et la date :……………....

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