Annexe 4 : Index de qualité de vie pour les maladies digestives (GIQLI)
INDEX DE QUALITE DE VIE POUR LES MALADIES DIGESTIVES
Eypasch E et al. (GIQLI)
Chirurg 1993;64:264 et Br J Surg 1995;82:216
VERSION FRANÇAISE
Slim K et al. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:25-31
Service de Chirurgie Générale et Digestive
(Pr Chipponi), Hôtel-Dieu.
CHU de Clermont-Ferrand.
kslim@chu-clermontferrand.fr
Exemple :
Combien de temps, pendant les 2 dernières semaines, vous sentiez-vous complètement à l’aise ?
jamais rarement quelques fois la plupart du temps toujours
Date :
NOM : Prénom :
Date de naissance : Age :
Sexe : 
féminin masculin
Adresse :
Rue :
Ville :
Téléphone (facultatif) :
Etes-vous :
célibataire
marié(e)
autre
Etes-vous :
alité(é)
mobile dans
l’appartement
entièrement valide
Etes-vous :
étudiant(e)
ouvrier(e)
employé(e)
cadre
agriculteur(trice)
profession
libérale
retraité(e)
sans emploi, au
foyer
chômeur(se)
1.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu mal au ventre :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
2.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu la sensation d’avoir l’estomac gonflé :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
3.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu la sensation d’avoir beaucoup de gaz dans le ventre :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
4.Durant les 15 dernier jours, vous avez été gêné(e) par l’émission de «vents» :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
5.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par des éructations ou des renvois :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
6.Dans les 15 jours qui ont précédé, vous avez été gêné(e) par des bruits de «glouglou» dans le ventre :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
7.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par des selles fréquentes :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
8.Durant les 15 derniers jours, vous avez mangé avec plaisir et appétit :
jamais rarement quelques fois la plupart du temps toujours
9.A cause de votre maladie, vous êtes obligé(e) de supprimer certains aliments :
de façon très importante de façon importante un peu un tout petit peu pas du tout
10.Durant les 15 derniers jours, vous avez été capable de surmonter les problèmes quotidiens :
extrêmement mal mal modérément bien extrêmement bien
11.Durant les 15 derniers jours, combien de fois votre maladie vous a-t-elle rendu(e) triste :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
12.Durant les 15 dernier jours, combien de fois avez-vous été anxieux(e) à cause de votre maladie
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
13.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous ressenti la joie de vivre :
jamais rarement quelques fois la plupart du temps toujours
14.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été frustré(e) à cause de votre maladie :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
15.Durant les 15 derniers jours, combien de fois vous êtes-vous senti(e) fatigué(e) :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
16.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été souffrant :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
17.Durant la dernière semaine, vous êtes-vous réveillé(e) pendant la nuit ?
toutes les nuits 5 ou 6 nuits 3 ou 4 nuits 1 ou 2 nuits jamais
18.Depuis que vous êtes malade, avez-vous été chagriné(e) par les modifications de votre apparence :
pour une grande part modérement un peu un tout petit peu pas du tout
19.A quel degré est-ce que la maladie a réduit votre condition physique en général ?
énormément beaucoup un peu un tout petit peu pas du tout
20.A cause de votre maladie, vous avez perdu de votre endurance :
pour une grande part modérement un peu un tout petit peu pas du tout
21.De part votre maladie, vous estimez la perte de votre tonus :
majeure modérée minime insignifiante nulle, vous êtes en forme
22.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été capable d’accomplir
vos activités habituelles (travail, école, ménage, etc)
jamais rarement quelques fois la plupart du temps toujours
23.Durant les 15 derniers jours, vous avez été capable de vaquer à vos loisirs habituels
ou d’entreprendre de nouvelles activités :
jamais rarement quelques fois la plupart du temps toujours
24.Durant les 15 derniers jours, avez-vous été incommodé(e) par le traitement médical :
énormément beaucoup un peu un tout petit peu pas du tout
25.Dans quelle mesure votre maladie perturbe-t-elle vos relations avec les autres (famille ou amis)
pour une très grande part pour une part importante un peu un tout petit peu pas du tout
26.Dans quelle mesure votre maladie a-t-elle causé du tort à votre vie sexuelle :
pour une très grande part pour une part importante un peu un tout petit peu pas du tout
27.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été incommodé(e) par des remontées
de liquide ou d’aliments la bouche (régurgitations) :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
28.Durant les 15 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) obligé(e) de diminuer la vitesse avec
laquelle vous mangez :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
29.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu des problèmes pour avaler
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
30.Durant les 15 derniers jours, vous avez ressenti le besoin urgent d’aller à la selle :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
31.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par de la diarrhée :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
32.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une constipation :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
33.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une nausée :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
34.Durant les 15 derniers jours, vous avez été inquiété(e) par la présence de sang dans les selles :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
35.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une brûlure ou une acidité
remontant dans la poitrine :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais
36.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une incontinence pour les selles :
toujours la plupart du temps quelques fois rarement jamais